Διευκρινίσεις για την παροχή Ιατρικής Περίθαλψης στους ασφαλισμένους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Διευκρινήσεις από τη διεύθυνση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σχετικά με την παροχή ιατρικής περίθαλψης στους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ (ιατρική εξέταση, συνταγογράφηση, αναγραφή εξετάσεων, διενέργεια παρακλινικών–διαγνωστικών εξετάσεων, νοσοκομειακή περίθαλψη που πραγματοποιείται σε συμβεβλημένη -ή μη- νοσηλευτική μονάδα, κ.λπ.

ΑΘΗΝΑ 23/1/2012
Αρ. Πρωτ. 536
Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) – ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ & ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ – ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ – Δ/ΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ
ΚΗΦΙΣΙΑΣ 39, 15123 ΜΑΡΟΥΣΙ, ΤΗΛ. 2106871719, FAX: 2106871789
ΠΡΟΣ: Όλες τις Υγειονομικές δομές του ΕΟΠΥΥ
1. Νομαρχιακές & Τοπικές Μονάδες (πρωην ΙΚΑ – ΕΤΑΜ)
2. Υποκαταστήματα & Παραρτήματα ΙΚΑ – ΕΤΑΜ (για τις υπηρεσίες υγείας ΕΟΠΥΥ που δεν λειτουργούν με αυτοτέλεια)
3. ΟΠΑΔ –Δ/νση Υγειον. Περίθαλψης
4. ΟΑΕΕ –Γεν. Δ/νση Ασφάλισης Κλάδος Υγείας
5. ΟΓΑ Δ/νση Παροχών (Πατησίων 30, Αθήνα)

Θέμα: «Διευκρινήσεις για την παροχή ιατρικής περίθαλψης στους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ»
Ι. Οι ασφαλισμένοι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για ιατρική εξέταση, συνταγογράφηση και αναγραφή εξετάσεων μπορούν να εξυπηρετούνται:

1. Από τις Υπηρεσίες Υγείας του ΕΟΠΥΥ (πολυϊατρεία, ιατρεία κ.λπ. πρώην ΙΚΑ – ΕΤΑΜ).
2. Από τους σχηματισμούς του ΕΣΥ (εξωτερικά ιατρεία Κρατικών Νοσοκομείων, Κέντρα Υγείας, αγροτικά ιατρεία).
3. Από τους συνεργαζόμενους (συμβεβλημένους) με τον ΕΟΠΥΥ γιατρούς (η λίστα έχει ήδη αναρτηθεί στην ιστοσελίδα http://www.eopyy.gov.gr/MedSupplier/Index, καθώς και στους διαδικτυακούς τόπους των εντασσόμενων στον Οργανισμό φορέων),
4. Από τους ιδιώτες γιατρούς που έχουν πιστοποιηθεί μόνο για συνταγογράφηση φαρμάκων και παραπομπή παρακλινικών εξετάσεων και μόνο ηλεκτρονικά.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:

• Όταν ο ασφαλισμένος απευθύνεται σε πιστοποιημένο ιδιώτη γιατρό το κόστος της επίσκεψης βαρύνει τον ασφαλισμένο και δεν αποδίδεται από τον Φορέα.
• Στα πολυιατρεία – ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (πρώην Μονάδες Υγείας του ΙΚΑ -ΕΤΑΜ) εξυπηρετούνται όλοι οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ.
• Οι ελεγκτές γιατροί του ΕΟΠΥΥ (πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, μόνιμοι και αυτοί που έχουν σύμβαση ορισμένου ή αορίστου χρόνου εξυπηρετούν όλους τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ.

ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΩΝ – ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ

Υγεία & αναπηρία

II. Για τη διενέργεια παρακλινικών–διαγνωστικών εξετάσεων οι ασφαλισμένοι απευθύνονται:

• Στις υγειονομικές δομές του ΕΟΠΥΥ (πρώην Μονάδες Υγείας ΙΚΑ – ΕΤΑΜ).
• Στα εργαστήρια των σχηματισμών του ΕΣΥ (εξωτερικά ιατρεία Κρατικών Νοσοκομείων – Κέντρα Υγείας).
• Στους συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικούς παρόχους Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (λίστα των οποίων θα αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ).

Ο γιατρός που εξετάζει τον ασθενή υποχρεούται να ελέγχει την ταυτοπροσωπία και την ασφαλιστική του ικανότητα και να αναγράφει, στην περίπτωση χειρόγραφης παραπομπής, στο βιβλιάριο υγείας του τις παρακλινικές εξετάσεις τις οποίες παραγγέλλει.
Η θεώρηση – έγκριση δίδεται από τους ελεγκτές μόνο για τα χειρόγραφα παραπεμπτικά για εξετάσεις ποσού άνω των 100 € εντός (10) ημερών από την αναγραφή τους. Για τα ηλεκτρονικά παραπεμπτικά δεν απαιτείται έγκριση. Επίσης δεν απαιτείται έγκριση όταν η εξέταση εκτελείται από τις υπηρεσίες υγείας του ΕΟΠΥΥ, ή από τα εργαστήρια των σχηματισμών του ΕΣΥ ανεξαρτήτως ποσού.
Η εξέταση εκτελείται εντός (30) ημερών από την ημερομηνία θεώρησης, όταν απαιτείται έγκριση ελεγκτή και από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού, όταν δεν απαιτείται θεώρηση.
Οι ασφαλισμένοι (άμεσα και έμμεσα) συμμετέχουν στη δαπάνη των εξετάσεων με ποσοστό 15% όταν αυτές πραγματοποιούνται σε συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους.
Δεν προβλέπεται συμμετοχή του ασφαλισμένου όταν:

• οι εξετάσεις εκτελούνται εντός των δομών του Οργανισμού ή των σχηματισμών του ΕΣΥ.
• οι εξετάσεις αφορούν προμεταμοσχευτικό ή μεταμοσχευτικό έλεγχο και εκτελούνται σε εξουσιοδοτημένα κέντρα που λειτουργούν σε κρατικά νοσοκομεία ή ΝΠΙΔ κοινωφελούς χαρακτήρα.
• Επίσης δεν προβλέπεται συμμετοχή για τη διενέργεια εξετάσεων που γίνονται στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής με τους όρους και τις προϋποθέσεις που καθορίζονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του Οργανισμού.
  Παραπεμπτικά που εκδίδονται ηλεκτρονικά ή χειρόγραφα και αφορούν εξετάσεις προληπτικής ιατρικής με μηδενική συμμετοχή, ο παραγγέλλων ιατρός θα πρέπει να αναγράφει επί του παραπεμπτικού ότι πρόκειται για εξετάσεις που διενεργούνται στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου, σύμφωνα με τον Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και θα αναγράφονται στο βιβλιάριο Ασθενείας.

Η δαπάνη για διενέργεια εξετάσεων σε μη συμβεβλημένους φορείς βαρύνει τον ασφαλισμένο και δεν αποδίδεται από τον ΕΟΠΥΥ.
III. Για ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ εξυπηρετούνται από:

• Όλα τα Κρατικά Νοσοκομεία.
• Τις συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικές κλινικές, η λίστα των οποίων θα αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του Οργανισμού.

Για την εισαγωγή του ασθενούς σε συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική απαιτείται ιατρική γνωμάτευση από το θεράποντα ιατρό στην οποία θα αιτιολογείται η ανάγκη για νοσηλεία. Η εισαγωγή θα αναγγέλλεται ηλεκτρονικά από τη νοσηλευτική μονάδα που υποδέχεται τον ασθενή και σύμφωνα με τις οδηγίες που έχουν δοθεί με το υπ. Αριθμ. Οικ.145/11.1.2012 έγγραφο, το οποίο έχει αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του Οργανισμού, καθώς και στο διαδικτυακό τόπο των εντασσόμενων με τον ΕΟΠΥΥ φορέων.
Η έξοδος του ασθενούς από τη νοσηλευτική μονάδα αναγγέλλεται άμεσα με την ίδια διαδικασία που αναγγέλλεται και η είσοδος.
Ο έλεγχος της ασφαλιστικής ικανότητας του ασθενούς προκύπτει από το βιβλιάριο ασθενείας και αποκλειστικά υπόχρεος και υπεύθυνος αυτού του ελέγχου είναι η νοσηλευτική μονάδα που υποδέχεται τον ασθενή.
Για νοσοκομειακή περίθαλψη που πραγματοποιείται σε μη συμβεβλημένη νοσηλευτική μονάδα, η δαπάνη βαρύνει αποκλειστικά και μόνο τον ασφαλισμένο χωρίς δικαίωμα αναζήτησης αυτής από τον φορέα.
Σας γνωρίζουμε ότι, σύμφωνα με την αρ. Φ 80000/οικ.32115/2009 Κ.Υ.Α. που δημοσιεύθηκε στο ΦΕΚ 3010/Τ.Β./29-12-2011 οι συμβεβλημένοι με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. πάροχοι υγείας (Νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, εργαστήρια) θα υποβάλλουν δικαιολογητικά για εκκαθάριση στις Περιφερειακές Υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (Πρώην Υ.Π.Α.Δ).

ΟΠΤΙΚΑ – ΓΥΑΛΙΑ ΟΡΑΣΕΩΣ

O E.Ο.Π.Υ.Υ. χορηγεί στους ασφαλισμένους για την αποκατάσταση της οπτικής τους οξύτητας τα παρακάτω είδη και ως εξής:

• Ένα ζευγάρι γυαλιά ή φακούς επαφής.
• Για δικαιούχους άνω των 40 ετών εφόσον υπάρχει ιατρική ένδειξη χορηγεί 2 ζεύγη:
  Ένα μυωπίας 80,00 Ευρώ και Ένα πρεσβυωπίας 60,00 Ευρώ ή
  Διπλοεστιακά ή πολυεστιακά ή πολυεστιακούς φακούς επαφής 140,00 Ευρώ.
• Φακός επαφής 40,00 Ευρώ έκαστος
• Σε παιδιά έως 12 ετών χορηγείται σκελετός με φακούς ασφαλείας (άθραυστα) 100,00 Ευρώ

Δεν παρακρατείται συμμετοχή.
Η αντικατάσταση ΟΛΩΝ των ανωτέρω ειδών δεν δικαιολογείται πριν την παρέλευση ανά 2ετία.
Δικαιολογητικά:

• Παραπεμπτικό οφθαλμίατρων του ΕΟΠΠΥ ή συμβεβλημένων.
• Τιμολόγιο αγοράς.
• Επί του παραπεμπτικού το οπτικό κατάστημα βεβαιώνει ενυπόγραφα ότι εκτέλεσε επακριβώς την παραπομπή του ιατρού.
• Ενημέρωση του βιβλιαρίου υγείας με όλα τα στοιχεία της παροχής, για τον έλεγχο των προϋποθέσεων σε περίπτωση αντικατάστασης.

ΑΚΟΥΣΤΙΚΑ ΒΑΡΗΚΟΪΑΣ

Ο ΕΟΠΥΥ χορηγεί ακουστικά βαρηκοΐας με αποδοτέο ποσό που ανέρχεται στα 400, 00 Ευρώ (ανεξάρτητα από τον αριθμό τεμαχίων).
Αντικατάσταση κάθε 4 έτη.
Για παιδιά έως 15 ετών αντικατάσταση κάθε έτος, με την προϋπόθεση ότι η ακουστική τους οξύτητα παρουσιάζει σημαντική μείωση, γεγονός που προκύπτει από συγκριτικά ακουογράμματα και πάνω από 50 decibell βαρηκοΐας.
Δικαιολογητικά:

• Παραπεμπτικό ιατρών ΩΡΛ του ΕΟΠΠΥ ή συμβεβλημένων.
• Ακουόγραμμα.
• Τιμολόγιο αγοράς με αναγραφή του σειριακού αριθμού του είδους.
• Ενημέρωση του βιβλιαρίου υγείας με όλα τα στοιχεία της παροχής, για τον έλεγχο των προϋποθέσεων σε περίπτωση αντικατάστασης.

Δεν παρακρατείται συμμετοχή. Δεν καταβάλλονται δαπάνες επισκευής συσκευών.
Ο ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ
ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΦΕΙΑΔΗΣ